O ile w czasie wiosennej fali pandemii zachorowania w Polsce, w tym wśród sportowców, należały do rzadkości, o tyle teraz występują już na porządku dziennym. Coraz częściej pojawiają się zatem pytania, czy infekcja SARS CoV-2 może być groźna dla osób uprawiających sport? Na jak długo zaprzestać treningów w przypadku infekcji? Czy potrzebne są jakieś badania przed powrotem do treningów? Na te i inne pytania postaram się odpowiedzieć w tym tekście, opierając się na wytycznych towarzystw sportowych i kardiologicznych oraz własnych doświadczeniach z badaniem sportowców po Covid-19.
Tekst: Dr hab. n. med. Łukasz Małek, Zdjęcia: Jacek Deneka / UltraLovers
Czy Covid-19 może być niebezpieczny dla sportowców?
Do infekcji wirusem SARS CoV-2 może dojść u każdego, bez względu na stopień wytrenowania i aktualnej aktywności fizycznej. Sport nie chroni przed zakażeniem. Dlatego każdy, także osoby uprawiające sport, powinien stosować się do zalecanych środków ochronnych w postaci dystansu społecznego, dezynfekcji czy noszenia masek w miejscach, gdzie dochodzi do bliskiego i dłuższego kontaktu z innymi osobami. Jestem natomiast przeciwnikiem noszenia masek w lasach i parkach, gdzie to ryzyko jest zaniedbywalne, a same maski przeszkadzają w aktywności fizycznej.
Z pewnością osoby aktywne fizycznie mają większą szansę na bezobjawowy lub skąpo-objawowy przebieg choroby. Dzieje się tak z kilku powodów. Po pierwsze, są to często osoby młodsze niż ogół populacji, a ponadto obarczone z racji wieku i regularnej aktywności mniejszą liczbą czynników ryzyka i chorób współistniejących pogarszających przebieg Covid-19. Należą do nich otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, miażdżyca, niewydolność serca i nerek czy też niewydolność oddechowa. Ponadto wykazano, że regularna aktywność fizyczna wspomaga układ odpornościowy organizmu, zmniejsza nasilenie reakcji zapalnych, a tym samym zwiększa szansę na skuteczne i szybkie opanowanie choroby w przypadku zetknięcia się z wirusem. Stąd też w czasie pandemii ważne jest zachowanie regularnej aktywności fizycznej. Całkowite zamknięcie siłowni i basenów jako jednych z pierwszych zarówno wiosną, jak i teraz było błędem. Stosowano tam środki zabezpieczające. Mniej osób korzystało z tych miejsc i tak z powodu pandemii, a nie stwierdzono, aby były one rozsadnikiem infekcji, w przeciwieństwie do wielu innych miejsc realnego gromadzenia się większej liczby ludzi. Poza tym to obostrzenie niepotrzebnie zniechęciło wiele osób od aktywności fizycznej, która może pomóc w ograniczaniu skutków pandemii, dając szansę na łagodniejszy przebieg choroby, odciążając tym samym system opieki zdrowotnej oraz ograniczając częstość i nasilenie chorób cywilizacyjnych.
Należy jednak zaznaczyć, że jednorazowy, bardzo intensywny wysiłek, szczególnie u osób niezaadoptowanych może przejściowo nasilić reakcję zapalną i obniżyć odporność organizmu, sprawiając, że te osoby będą bardziej podatne na wirusa. Nasz układ odpornościowy będzie bowiem musiał radzić sobie i z wirusem, i z konsekwencjami dużego wysiłku, starając się przywrócić równowagę (homeostazę) ustroju. Należy o tym pamiętać i dodatkowo zachować szczególną ostrożność w takich sytuacjach.
Sam młody wiek oraz brak jawnych czynników ryzyka nie dają jednak gwarancji, że przebieg choroby będzie łagodny. Zdarzają się bowiem także przypadki ciężkiego przebiegu u osób zdrowych i aktywnych. O koronawirusie wciąż się wiele uczymy. Dziesięć miesięcy walki z pandemią w Europie to wciąż za mało, aby w pełni zaobserwować, zbadać i podsumować wpływ tego wirusa na organizm człowieka, w tym organizm sportowców. Ci ostatni wiosną trenowali w izolacji, dopiero w okresie letnim organizowane były obozy i zgrupowania, na których niestety dochodziło do zakażeń. Kilkumiesięczny okres obserwacji i ilość zebranych danych jest więc wciąż dość mała, aby w pełni określić profil ryzyka i wszystkie możliwe powikłania, szczególnie w perspektywie długoterminowej.
W odniesieniu do zagrożeń związanych ze sportem najbardziej niepokojący jest opisywany wpływ infekcji SARS CoV-2 na płuca, ale także powikłania kardiologiczne w postaci zapalenia mięśnia sercowego, a u osób starszych zawału mięśnia sercowego, czy powikłania zakrzepowo-zatorowe, które wpływają na spadek wydolności i/lub mogą zagrażać bezpieczeństwu w postaci ryzyka komorowych zaburzeń rytmu oraz nagłego zatrzymania krążenia. Na podstawie dostępnych danych wydaje się, że ryzyko powikłań kardiologicznych jest tym większe, im cięższy przebieg infekcji i sięga 20‒30% przy przebiegu ciężkim, wymagającym hospitalizacji. U większości sportowców przebieg jest jednak bezobjawowy lub łagodny i to ryzyko jest tym samym wielokrotnie mniejsze, ale nie na tyle małe, aby można je było całkowicie zbagatelizować. Stąd propozycje algorytmów postępowania przed powrotem do sportu opisane poniżej.
Czy w przypadku każdej postaci infekcji należy przerwać treningi i na jak długo?
Przebieg łagodny Covid-19 cechuje się stanami podgorączkowymi lub gorączką trwającą kilka dni (najczęściej do tygodnia), uczuciem ogólnego osłabienia, bólem głowy i zatok, a w ok. 1/3 przypadków utratą węchu i smaku. W przypadkach o umiarkowanym przebiegu objawy przedłużają się ponad 10 dni i mogą obejmować także kaszel i duszność, bóle mięśniowe w tym klatce piersiowej, kołatania serca. Ciężki przebieg to objawy niestabilności hemodynamicznej wymagającej najczęściej hospitalizacji i wspomagania tlenowego.
W przypadku wystąpienia objawów lub dodatniego testu na SARS CoV-2 należy zawsze zaprzestać treningów. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych poprzez „odciążenie” układu odpornościowego i konserwację zdolności regeneracyjnych organizmu. Obejmuje to wszystkie postaci aktywności fizycznej, poza czynnościami dnia codziennego. Przy przebiegu bezobjawowym lub łagodnym większą aktywność fizyczną można wznowić po 10 dniach od odpowiednio dodatniego testu lub ostatnich objawów, a przy umiarkowanym lub cięższym bez powikłań sercowych i płucnych po 14 dniach od ostatnich objawów. W przypadku wystąpienia powikłań okres ten może się wydłużyć. Jeśli stwierdzono cechy zapalenia mięśnia sercowego – nawet do 6 miesięcy lub dłużej.
Jak po każdej infekcji występuje osłabienie, przerwa w treningach powoduje naturalny spadek wydolności, do tego dochodzi stres psychiczny związany z poczuciem choroby u osób zazwyczaj zdrowych, co może także wydłużać proces rekonwalescencji.
Czy u każdego potrzebne są badania kontrolne przed powrotem do aktywności fizycznej?
Na wstępie należy zaznaczyć, że nie ma jednego badania, które jest w stanie w sposób jednoznaczny i bezbłędny określić, czy doszło do powikłań sercowo-płucnych, czy nie. Pełna diagnostyka musiałaby być w tym wypadku żmudna, wielokierunkowa, kosztowna i często trudno dostępna w sytuacji pandemii, a także obarczona wynikami fałszywie dodatnimi. Stąd też zdecydowano się wypośrodkować zalecenia i dopasować je do przebiegu infekcji oraz występowania objawów sugerujących ewentualne powikłania. Wciąż podstawowe znaczenie ma wywiad pod kątem objawów i przebiegu choroby oraz badanie przedmiotowe po infekcji. Przedstawione poniżej zalecenia dotyczą zarówno sportowców wyczynowych, jak i osób bardzo aktywnych fizycznie.
Sytuacja jest najprostsza w przypadku bezobjawowego i przypadkowo stwierdzonego zakażenia. Wytyczne zarówno europejskie, jak i amerykańskie adresowane do sportowców powracających po infekcji do treningów zalecają 10-dniową przerwę w aktywności fizycznej od otrzymania pozytywnego wyniku testu, a następnie powrót do treningów bez konieczności dodatkowych badań.
W przypadku łagodnego przebiegu Covid-19 zalecenia amerykańskie są tożsame z zaleceniami dla osób bezobjawowych. W Europie podejście jest jednak bardziej konserwatywne i zwłaszcza u sportowców wyczynowych zaleca się wykonanie badania lekarskiego z zebraniem wywiadu pod kątem możliwych powikłań oraz badań takich jak EKG i ECHO serca. U osób uprawiających sport rekreacyjnie i umiarkowanie nie ma takiej konieczności. Oczywiście w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w podstawowej ocenie wykonuje się badania dodatkowe.
W przeprowadzonych przeze mnie w Instytucie Kardiologii we współpracy z Centralnym Ośrodkiem Medycyny Sportowej (dr n. med. Jarosław Krzywański) badaniach nie stwierdziliśmy cech zajęcia serca związanych z koronawirusem po jednym‒dwóch miesiącach od przechorowania u prawie 30 zawodowych sportowców, reprezentantów kadry narodowej i czołowych polskich klubów sportowych. Badania obejmowały EKG, stężenie markerów biochemicznych, tomografię komputerową klatki piersiowej oraz rezonans magnetyczny serca. W większości przypadków nie stwierdziliśmy obecności żadnych powikłań sercowych i płucnych, z pojedynczymi odchyleniami od normy, które można było wiązać z przebytą infekcją, niestwarzającymi jednak ryzyka w przypadku pełnego wznowienia treningów. Należy jednak zaznaczyć, że badani sportowcy w większości mieli bezobjawowy lub łagodny przebieg choroby. Na obecną chwilę potwierdza to zatem słuszność przyjętej strategii ograniczonego testowania przed powrotem do aktywności w tej grupie sportowców.
Szersze badania przed powrotem do sportu wyczynowego, w zasadzie w opinii zarówno ekspertów amerykańskich, jak i europejskich, należy wykonać w przypadku przebiegu umiarkowanego lub cięższego. Amerykanie zalecają wówczas poza EKG i ECHO serca, także ocenę stężenia we krwi markera uszkodzenia serca (troponiny) i dodatkowe badania (rezonans magnetyczny serca) w przypadku stwierdzenia nieprawidłowych wyników. W Europie od razu zaleca się rozszerzony panel badań obejmujący EKG, rezonans magnetyczny serca, badania płuc – RTG i ocenę czynnościową, a także markery biochemiczne – CRP, troponinę i D-dimery. W przypadku stwierdzenia odchyleń w badaniach kardiologicznych sugerujących zapalenie mięśnia sercowego konieczna jest trzy‒sześciomiesięczna przerwa w treningach i powtórzenie badań przed powrotem do sportu. W przypadku braku odchyleń w badaniach wystarczą dwa tygodnie przerwy od ustąpienia objawów.
Na co zwracać szczególną uwagę po przebytej infekcji w kontekście powrotu sportu?
Pełny powrót do formy po przechorowaniu najczęściej nie trwa długo, ale u niektórych osób, z nieokreślonych do końca powodów mogących obejmować powikłania płucne, mięśniowe, kardiologiczne czy nawet psychogenne, wydłuża się do kilku tygodni, a nawet miesięcy. W takich sytuacjach, a także w przypadku pojawiania się po powrocie do aktywności niepokojących objawów w postaci nagłego spadku wydolności, duszności, bólów w klatce piersiowej czy kołatania serca, należy zasięgnąć opinii lekarskiej i rozważyć dodatkowe badania, nawet w przypadku wcześniej bezobjawowego lub skąpo-objawowego przebiegu choroby.
Więcej informacji na temat koronawirusa można znaleźć w książce pt. Koronawirus SARS CoV-2 zagrożenie dla współczesnego świata, pierwszej polskiej monografii poświęconej pandemii z punktu widzenia medycznego, pod redakcją prof. Krzysztofa Filipiaka i dr. hab. Tomasza Dzieciątkowskiego. Znajduje się tam rozdział, który napisałem z prof. Markiem Postułą poświęcony zależności między Covid-19 a aktywnością fizyczną. Podręcznik wydany przez wydawnictwo PZWL jest dostępny w księgarniach od końca listopada 2020 r.
Dr hab. n. med. Łukasz Małek, kardiolog i kardiolog sportowy, kierownik Poradni Kardiologii Sportowej w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie, współpracuje ze Sportslab.pl, popularyzator aktywności fizycznej i kardiologii sportowej: www.kardiologsportowy.pl i profile Kardiolog sportowy na FB, Instagramie.
