Jest rok 2002. Gram w amatorskiej drużynie piłkarskiej i przychodzi dzień rutynowego badania lekarskiego. W rzeczywistości wygląda ono tak, że kierownik zbiera książeczki zawodnicze całej drużyny, zawozi je do zaprzyjaźnionego lekarza sportowego, który podbija je za 20 zł od sztuki i sprawa załatwiona. Czyżby?
Tamtego dnia byłem akurat za granicą i nie mogłem podrzucić do klubu swojej książeczki. Po powrocie kierownik mówi, że mam sobie zorganizować badanie (pieczątkę?) na własną rękę. Zwykłe EKG w osiedlowej przychodni i czujne oko pediatry wykazało wrodzoną wadę serca – zespół WPW (preekscytacji mięśnia sercowego). Jedna mikroskopijnej wielkości dodatkowa droga przewodzenia sprawiała, że moje serce było jak tykająca bomba. Diagnoza: pacjent do zabiegu.
Miałem wtedy 17 lat, a ówczesne warunki w Polsce nie pozwalały na nieinwazyjne załatwienie sprawy. Nie byłem gotowy na otwieranie klatki piersiowej, więc postanowiłem czekać. I pewnie czekałbym do dziś, gdyby nie to, że opatrzność czuwała nade mną po raz kolejny. Najpierw na 23. urodziny dostałem od koleżanki pierwszy pulsometr, a kilka miesięcy później pochwaliłem się swoim „wynikiem” przyjacielowi (a zarazem naczelnemu ULTRA – Rosołowi). Podczas zwykłej, spokojnej rozgrzewki przed meczem piłkarskim Sigma wskazała mi tętno 234. Kiedy Rosół to zobaczył, powiedział krótko: „Wracaj do szatni, przebieraj się i powiem ci jedno – dopóki nie zrobisz z tym porządku, razem w jednej drużynie nie zagramy!”.
Styczeń 2009 r. Leżę na sali pozabiegowej w klinice kardiologicznej na warszawskim Grochowie. Siedzą przy mnie Rosół i Filip. Jemy pizzę, a ja czuję, jakby ktoś dał mi nowe życie. Poprzedniej nocy najpierw dostałem solidną dawkę morfiny, a potem wszystko potoczyło się już całkiem przyjemnie. Dodatkowa droga przewodzenia została wypalona z mojego serca na dobre, a ja niewiele ponad pół roku później przebiegłem swój pierwszy maraton.
Jest jesień 2016 r., a ja uświadamiam sobie, że od zabiegu badałem serce tylko dwukrotnie – pierwszy raz kontrolnie pół roku po ablacji, drugi – przed maratonem w Paryżu w 2013 r. Nie badałem się ani przed Biegiem Rzeźnika, ani przed 150-kilometrową trasą Łemkowyny, ani przed żadnymi innymi zawodami ultra, których zaliczyłem w ostatnich latach kilkanaście. Wstyd! Otrzeźwił mnie dopiero wymóg, jaki postawili przede mną organizatorzy Biegu Templariuszy we Francji. Chcesz wystartować, musisz dostarczyć glejt od lekarza. Nie ma znaczenia, czy jesteś dziennikarzem z Polski, czy afrykańską królową, zasada jest prosta – nie dostarczasz zaświadczenia, nie dostajesz numeru startowego.
Jasne, że można pójść na skróty, wydrukować pismo z internetu, poprosić wujka weterynarza o pieczątkę i mieć problem z głowy. Gdzieś w sieci wpadła mi w oczy nawet „porada” gościa, który zachęcał do podpisywania zaświadczeń samemu – bo „przecież i tak nikt się nie pozna”. Przecież to jakiś absurd! Organizatora oszukasz, siebie oszukasz, ale własnego serducha nie oszukasz. Postanowiłem zabrać się do sprawy poważnie. I znów miałem szczęście. Na początku września podczas Festiwalu Biegowego w Krynicy zgadałem się ze znajomym Wojtkiem Stolarczykiem, który jest nie tylko świetnym ultrasem i orientalistą, ale jak się okazało również lekarzem medycyny w trakcie specjalizacji z kardiologii. Niespełna miesiąc później siedzę w gabinecie na I piętrze Szpitala Powiatowego im. dr. Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem i rozmawiam z Wojtkiem oraz Bartkiem Hełmeckim o tym, jak badać serce z głową, i że wcale nie jest to takie skomplikowane, jak mogłoby się wydawać.
Bieganie to jedna z najbardziej podstawowych czynności fizjologicznych człowieka, do której jest doskonale przystosowany, jednak przy współczesnym trybie życia umiejętność tę systematycznie zatracamy. Kiedyś musieliśmy potrafić biegać, żeby uciec przed drapieżnikami lub wręcz przeciwnie – gonić pokarm. Bieganie od zawsze było podstawową formą poruszania się człowieka, aż tu nagle w obecnych czasach stało się luksusem. A bieganie ultra stało się luksusem szczególnym, bo nierzadko schemat jest taki, że wstajemy zza biurka, wsiadamy do samochodu, biegniemy 80 km, wracamy do domu, przy czym często nie zdajemy sobie sprawy, czy nasze serce było w ogóle na taki wysiłek gotowe. Można podejść do tego tak, że skoro żyjemy, znaczy, że było. Można też przyjąć inną postawę i w łatwy sposób sprawdzić, czy przypadkiem nie pobiegliśmy „na kredyt”.
Teoretycznie ustawa z 2011 r. kwalifikująca do uprawiania sportu reguluje, że podstawowe badania, jakie należy zrobić przynajmniej raz w roku to: badanie ogólnolekarskie, EKG, badanie morfologii krwi, badanie OB (odczyn Biernackiego), badanie ogólne moczu, pomiar poziomu glukozy we krwi żylnej, test wysiłkowy. Dodatkowo raz na dwa lata jesteśmy zobowiązani przejść konsultacje laryngologiczną i okulistyczną, a także przesiewowe badanie stomatologiczne. W przypadku niektórych sportów zalecany jest też rentgen odcinka lędźwiowego i szyjnego kręgosłupa. Wszystko to ma na celu wykluczenie potencjalnych patologii lub – w przypadku ich podejrzenia – skierowanie do dalszej diagnostyki.
STOP
Nie bójcie się. Wcale nie musicie robić tych wszystkich badań. A to dlatego, że w przypadku biegów ultra mamy do czynienia ze sportem amatorskim, i choć wielu z nas trenuje na poziomie niemalże wyczynowym, żadne oficjalne przepisy nie regulują konkretnego zakresu obowiązkowych badań profilaktycznych. Istnieją za to zalecenia, które powinny być przez każdego z nas bezwzględnie spełniane.
Wojtek Stolarczyk: „Jeśli chodzi o profilaktykę, w większości przypadków wystarczy zwykłe EKG serca. Jest to badanie, które w 95% określa nasze bezpieczeństwo w kontekście biegania. Jest to w tej chwili bezzprzecznie najlepsze narzędzie do oceny zdolności człowieka do uprawiania naszego sportu”.
Bartek Hełmecki: „Plus oczywiście badanie ogólnolekarskie – przedmiotowe i podmiotowe – czyli zebranie wywiadu o pacjencie, które pozwoli zwrócić uwagę na potencjalne zagrożenia, np. genetyczne”.
Wojtek: „Istnieją konkretne wytyczne, które regulują, w jaki sposób taki wywiad rodzinny, osobisty czy badanie fizykalne powinny wyglądać, żeby dać nam ogląd, co w badaniu potencjalnie powinno nas zaniepokoić i zasugerować kierunek dalszych badań szczegółowych. Wizyta u lekarza, wywiad i badanie EKG wyczerpują zakres działań przy chęci podstawowej diagnozy”.
EKG
Badanie EKG może wykonać każdy lekarz pierwszego kontaktu. Za to zinterpretować powinien je już lekarz kardiolog. Jeżeli nie zostaną stwierdzone żadne patologie, możemy przejść do uprawiania sportu. Za to jeśli tylko w wyniku EKG pojawia się jakakolwiek potencjalna nieprawidłowość, od razu kieruje się pacjenta na badania dodatkowe – w celu potwierdzenia lub wykluczenia patologii. Oczywiście czasami – choć bardzo rzadko – w badaniu nie wykrywa się żadnych niepokojących sygnałów, a okazuje się, że istnieją choroby elektryczne serca, których lekarze nie są w stanie rozpoznać.
Bartek: „Jednak są to przypadki, których nie wykryją nawet najbardziej rozszerzone badania. Bierze się to stąd, że np. objawy kanałopatii występują tylko w określonych okolicznościach i nawet 24-godzinny holter, ani wielokrotnie powtórzone EKG mogą nie złapać akurat tego niepokojącego momentu. Dlatego rozszerzanie diagnostyki o badanie holterowskie czy echo serca bez wyraźnego wskazania według mnie mija się z celem. Są to badania, które warto robić tylko wtedy, kiedy coś nas zaniepokoi”.
Wojtek: „Warto zaznaczyć, że badanie EKG jest częściej fałszywie dodatnie niż fałszywie ujemne. Co oznacza, że nieporównywalnie częściej wykrywamy niepokojące oznaki i kierujemy na badania szczegółowe pacjenta, który tak naprawdę jest zdrowy, niż uznajemy zdrowym pacjenta, który w rzeczywistości jest chory”.
Próba wysiłkowa
Podstawowe badanie ultrasa nie różni się niczym od badania człowieka, który lubi sobie pobiegać po lesie raz w tygodniu. Sport stał się modny, a inwestycja we własne zdrowie to chwytliwe hasło, więc naturalną koleją rzeczy na rynku pojawiły się pakiety badań dla sportowców. Ceny za kompleksową usługę wahają się mniej więcej od trzystu do tysiąca złotych, jednak zanim zdecydujemy się na takie badanie, trzeba sobie zadać pytanie, czy aby nie strzelamy z armaty do muchy. Zanim wykupimy pełny pakiet, warto najpierw wysondować, w którym kierunku rozszerzyć diagnostykę i czy w ogóle są ku temu przesłanki.
Bartek: „Oczywiście, im więcej badań dodatkowych wykonamy, tym potencjalne ryzyko przegapienia choroby się zmniejsza. Jednak jeżeli ktoś ma prawidłowe wyniki podstawowe, nie widzę wskazań do przeprowadzania próby wysiłkowej. Wyjątkiem są sportowcy po 35. roku życia, u których statystycznie najczęstszą przyczyną zgonu jest choroba niedokrwienna. W przypadku tej grupy wiekowej jako uzupełnienie EKG sugerowałbym też raz do roku próbę wysiłkową”.
Wojtek: „Przy czym nie jest to próba nastawiona na określenie wydolności, tylko diagnostyka choroby niedokrwiennej, ukierunkowana na wykrycie dolegliwości u pacjenta w trakcie wysiłku, których nie wykaże rutynowe badanie EKG”.
Serce sportowca
Istnieje tabela, według której sport – w zależności od komponenty dynamicznej i statycznej danej dyscypliny – dzielimy na trzy grupy. Dyscypliny, które najbardziej obciążają nasz układ krążenia, to te o najwyższej komponencie statycznej, jak i dynamicznej. Zaliczają się do nich np. kolarstwo czy wioślarstwo. Gdybyśmy w tabeli mieli umieścić gdzieś biegi ultra, znalazłyby się one w tej właśnie grupie.
Wojtek: „W trakcie uprawiania sportu w układzie krążenia dochodzi do zmian. Pojawiają się zaburzenia przewodnictwa, pojawia się tzw. serce sportowca. Serce przerasta i czasem mamy wtedy wątpliwości, czy jest to choroba – przerost mięśnia sercowego – czy naturalny efekt regularnego wysiłku fizycznego. W takiej sytuacji kierujemy pacjenta na badanie ultrasonograficzne, na podstawie którego możemy określić grubość mięśnia sercowego, jego wielkość i funkcje”.
Bartek: „Jeśli tylko pojawiają się objawy przerostu mięśnia sercowego, pacjent dostaje bezwzględny zakaz uprawiania sportu, aż do uzyskania wyników badań”.
Wojtek: „Oczywiście różnicujemy naturalny przerost mięśnia sercowego i kardiomiopatię przerostową, która jest najczęstszą przyczyną nagłego zgonu sercowego u sportowców do 35. roku życia. Bywa, że różnica między naturalną fizjonomią i bardzo groźną przypadłością jest stosunkowo niewielka. Na szczęście można ją rozpoznać w badaniu obrazowym”.
Obowiązkowe zaświadczenia lekarskie
Ja sam jestem przykładem na to, że obowiązek dostarczenia zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do uprawiania sportu wytrzymałościowego jako warunek udziału w zawodach bywa najlepszym batem na biegacza. Po obowiązkowej kontroli pół roku po zabiegu ablacji badałem serce dwukrotnie – o wiele za rzadko, na dodatek za każdym razem tylko dlatego, że wymagał tego organizator biegu. Gdyby nie to, najprawdopodobniej do dziś nie przebadałbym się ani razu. Pomimo że doskonale wiem, że to jest dobre, potrzebne, bezcenne... Niemniej z jakiegoś tajemniczego powodu, z własnej woli nie badałem się nigdy i dopiero obowiązek dostarczenia zaświadczenia był dla mnie kopem w tyłek, żeby zrobić z serduchem porządek.
Wojtek: „W 2013 r. sprawdzałem, jakie biegi ultra na świecie wymagają od uczestników dostarczania zaświadczeń lekarskich. Wtedy znalazłem tylko UTMB. Dziś takich biegów jest dużo więcej. Również w Polsce się to zaczyna, na przykład na Zimowym Ultramaratonie Karkonoskim trzeba wykazać się udokumentowanym brakiem przeciwwskazań do udziału w biegu. Jednak trzeba pamiętać, że zaświadczenie to jedno, a i tak na większości biegów podpisuje się oświadcznie, że startujesz na własną odpowiedzialność”.
Bartek: „Cel polityki wymagania zaświadczeń lekarskich przez organizatorów biegów jest dobry, jednak trzeba sobie zadać pytanie: czy celem jest zabezpieczenie biegacza czy organizatora? Gdybyśmy założyli, że wszyscy się badają, niezależnie od wymagań, obowiązek dostarczania zaświadczeń nie miałby sensu. Ale jeśli zakładamy, że ludzie się nie badają, a taki obowiązek ich do tego zmotywuje, to ma to sens”.
Wojtek: „Z jednej strony obowiązek dostarczania zaświadczeń zwiększy koszty i ograniczy dostęp do biegania, ale z drugiej może być sposobem na zmotywowanie biegaczy do profilaktyki. Przy czym obawiam się, że takie działanie niepotrzebnie napędzi rynek papierologii i drogich usług medycznych. Wydaje mi się, że korzystniejsza byłaby kampania zachęcająca ludzi do badań. Skoro jesteśmy w czołówce w Europie jeśli chodzi o bieganie, Ministerstwo Zdrowia albo organizacje pozarządowe powinny się tym zająć. Ja zamiast na zaświadczenia, postawiłbym na informowanie i edukowanie biegaczy. A jeśli już organizatorzy wymagają zaświadczeń, my wymagajmy od nich wyposażenia biegu w defibrylatory – podstawowy sprzęt ratujący życie w przypadku nagłego zgonu sercowego. Powinny być w niego wyposażone każde zawody ultra. W sercu mamy cztery rytmy, które powodują nagłe zatrzymanie krążenia. Dwa z nich – migotanie komór i częstoskurcz komorowy bez tętna – oba podatne na tzw. elektryczny reset, można w bardzo łatwy sposób przywrócić do normalnego trybu. Jeśli przepuści się przez człowieka prąd o odpowiednim natężeniu, w większości przypadków serce się resetuje i zaczyna bić normalnie. Ciekawe jest to, że zdecydowana większość nagłych zgonów sercowych u sportowców wynika z zatrzymania krążenia właśnie w rytmach defibrylacyjnych, czyli w tych, w których można uratować człowieka. Pod warunkiem, że defibrylator jest na miejscu. Dlatego to takie ważne”.
Badania na świecie
Biegi ultra są stosunkowo młode, ultratrail wciąż nie jest dycypliną olimpijską, a w konsekwencji jest to sport bardzo słabo przebadany. Wyjątkiem jest słynny amerykański bieg Western States, którego jednym z organizatorów jest lekarz Martin Hoffman. Co roku bada uczestników i w jednej ze swoich prac dochodzi do bardzo interesującego wniosku. Otóż patrząc zerojedynkowo bieg ultra... uszkadza serce!
Wojtek: „Badanie Hoffmana wykazało, że w trakcie wysiłku wydzieliły się u biegaczy troponiny, których zwiększone stężenie we krwi wskazuje na uszkodzenie serca. Jednak nie jest to uszkodzenie, które miałoby stałe konsekwencje w wydolności mięśnia sercowego lub prowadziłoby do upośledzenia kurczliwości. Hoffman pisze, że serce ultrasa ani miesiąc, ani sześć miesięcy po biegu nie traci nic ze swojej jakości. Jednak nie wiadomo, co się z nim stanie za kilka czy kilkadziesiąt lat. Nie wiadomo, czy bagaż obciążeń, który się teraz kumuluje, nie będzie miał negatywnych konsekwencji w przyszłości”.
Dla równowagi Wojtek przywołuje inne badanie z czasu, gdy w 2013 r. wraz z dwoma kumplami Krzyśkiem i Szymonem zrobili sobie 2100-kilometrowy bieg... dookoła Karpat. Co dwa tygodnie mieli robione na trasie EKG oraz sprawdzane tętno, a przed startem zafundowali sobie także holtera, próbę wysiłkową i echo serca. Dodatkowo przed wysiłkiem i po nim mieli pobieraną krew. Biegli codziennie przez 60 dni, a średnio na dobę pokonywali dystans 52 km. W odróżnieniu od uczestników Western States, ich przypadku organizmy tak przystosowały się do wysiłku, że badania nie wykazały uwolnienia troponin. Jednak według Wojtka najprawdopodobniej serce uwolniło enzymy, ale w drugim–trzecim dniu, czyli wtedy kiedy nie było badane. A później już się przyzwyczaiło do wysiłku i nie dawało żadnych oznak uszkodzeń. Wojtek: „W USA zostało kiedyś zrobione również inne badanie, które wykazało, że w ciągu 10 lat startów z obserwowanej grupy 11 milionów osób 43 zmarły na nagły zgon sercowy. Czyli wychodzi jakieś cztery–pięć przypadków na 100 tysięcy osób. Wśród polskich ultrasów znane są mi dwa nagłe zgony sercowe. Pierwszy to mój kolega Tomek Banach, który doznał zawału serca, przy czym był on wyraźnie obciążony chorobą wieńcową. Drugi to Lucjan Chorąży, u którego podczas treningu w masywie Babiej Góry najprawdopodobniej doszło właśnie do nagłego zgonu sercowego”.
Ratunek na szlaku
Gdy na zawodach spotkamy innego biegacza, który nie daje oznak życia, reagujmy od razu. Przede wszystkim niezwłocznie zadzwońmy po ratunek, a następnie ułóżmy poszkodowanego na plecach, odchylmy mu głowę i sprawdźmy czy oddycha. Następnie rozpocznijmy masaż serca – na zmianę 30 ucisków i dwa oddechy – i wykonujmy go aż do przybycia służb medycznych. Nie przejmujmy się, jeśli chrupie. Mamy sprawić, żeby serce wypompowało z komory krew. Nawet kosztem połamanych żeber!
Wojtek: „Ostatnio mieliśmy przypadek człowieka, u którego w drodze na Giewont doszło do nagłego zatrzymania krążenia z powodu zawału serca. Zupełnie przypadkiem tuż za nim szła pielęgniarka anestezjologiczna. Tak poprowadziła akcję reanimacyjną, że zdołała utrzymać go przy życiu, aż na miejsce doleciał śmigłowiec TOPR. Została przeprowadzona defibrylacja, pacjent wrócił do własnego rytmu i niedługo potem trafił do nas na stół. Gdyby nie ta pielęgniarka, facet już by nie żył. Skutecznie przeprowadzona akcja reanimacyjna uratowała mu życie”.
Biegaj sercem, badaj serce!
Nie możemy oczekiwać od badań lekarskich, że dadzą nam stuprocentową gwarancję, że nic nam się nie stanie. Sport, a w szczególności sport wyczynowy (czy półwyczynowy, jak to nasze kochane ultra), jest obarczony potencjalnym ryzykiem wystąpienia groźnych zdarzeń. Jednak ogólnie uprawianie sportu jest i zawsze będzie dla człowieka korzystniejsze niż nieuprawianie. Przy czym trzeba pamiętać, że warto uprawiać go nie tylko z głową, lecz także z sercem. Zdrowym sercem. Ludzie niby wiedzą, że powinni się badać, ale często tego nie robią. Co ciekawe, często ci, którzy są w grupie największego potencjalnego ryzyka, badają się najmniej chętnie. Prawdopodobnie wydaje im się, że profilaktyka wiąże się z drogimi, specjalistycznymi i czasochłonnymi badaniami. A prawda jest taka, że w zdecydowanej większości przypadków zwykłe EKG zlecone przez lekarza pierwszego kontaktu i wykonane za darmo w zwykłej poradni kardiologicznej, powie nam o aktualnej formie naszego serca wszystko, co powinniśmy widzieć. Mnie na przykład powiedziało, że nie ma żadnych przeciwwskazań, żebym ruszał do Francji na Bieg Templariuszy. No to ruszyłem. I wiecie, co wam powiem? Warto było!
Konsultacja:
Bartłomiej Hełmecki – lekarz medycyny, specjalista chorób wewnętrznych i kardiologii, w trakcie specjalizacji z medycyny sportowej. Instruktor narciarstwa alpejskiego, amator biegania i trekkingu. Kardiolog inwazyjny, który nawet jak utknie w korku, zawsze dotrze do pracowni na czas… biegiem!
Wojciech Stolarczyk – lekarz medycy w trakcie specjalizacji z kardiologii. Od lat związany ze środowiskiem sportów wytrzymałościowych. Biegacz, rajdowiec, organizator biegów górskich. Uczestnik Karpackiego Wyzwania 2013 (najszybsze w historii pokonanie łuku Karpat ze spłynięciem Dunaju – 3100 km w 57 dni).
Tekst ukazał się w 7. numerze magazynu ULTRA.
Zdjęcie tytułowe: Piotr Dymus
